ΙΜΕΘΑ: Eνημερωτικό Δελτίο Νοεμβρίου 2021

 

 

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2021

 

Το ΙΜΕΘΑ συνεχίζοντας την on-line ενημέρωση της επιστημονικής κοινότητας ως προς τα νεότερα δεδομένα στο πεδίο της Θρόμβωσης, σας παρουσιάζει συνοπτικά τα αποτελέσματα πρόσφατων δημοσιεύσεων σε έγκριτα διεθνή περιοδικά.

 

 Ο Πρόεδρος του ΙΜΕΘΑ

 Α. Τσελέπης ,  MD, PhD 

Καθηγητής Βιοχημείας-Κλινικής Χημείας,

  Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

 

Το ΙΜΕΘΑ ανακοινώνει την ανάρτηση των αναθεωρημένων Κατευθυντήριων Οδηγιών για την Περιφερική Αρτηριακή Νόσο.

 

Μπορείτε να δείτε το πλήρες κείμενο εδώ

 

 

Ο Συντονιστής της Ομάδας Εργασίας

 

 Μ. Ματσάγκας, MD, PhD, FEBVS 

Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής

  Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας

 

 

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ-ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΩΝ

 

Υποτροπιάζουσες αιμορραγίες και θρομβωτικά επεισόδια μετά από επανέναρξη των από του στόματος αντιπηκτικών μετά από γαστρεντερική αιμορραγία: Ανακοίνωση από την ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation. (Recurrent bleeding and thrombotic events after resumption of oral anticoagulants following gastrointestinal bleeding: Communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15476).

Σε αυτήν τη μελέτη, συμμετείχαν 948 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν λόγω γαστρεντερικής αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής για οποιαδήποτε ένδειξη και παρακολουθήθηκαν έως και 2 χρόνια μετά το επεισόδιο για υποτροπιάζουσα μείζονα ή κλινικά σχετική μη μείζονα αιμορραγία, φλεβική ή αρτηριακή θρομβοεμβολή και θνησιμότητα. Οι ασθενείς έλαβαν ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (n = 531) ή νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά (n = 417). Σε χρονοεξαρτώμενη ανάλυση, η αντιπηκτική αγωγή συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο υποτροπιάζουσας κλινικά σχετικής αιμορραγίας, αλλά χαμηλότερο κίνδυνο θρομβοεμβολής και θανάτου. Η προηγούμενη αιμορραγία, ο δείκτης μείζονος αιμορραγίας και ο χαμηλότερος ρυθμός σπειραματικής διήθησης συσχετίστηκαν με υψηλότερο κίνδυνο υποτροπιάζουσας αιμορραγίας. Η συχνότητα επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας αυξήθηκε μετά την επανέναρξη της αντιπηκτικής αγωγής, ανεξάρτητα από το χρόνο επανέναρξης. Συμπερασματικά, η αντιπηκτική αγωγή μετά από γαστρεντερική αιμορραγία σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο θρομβοεμβολής και θανάτου, αλλά υψηλότερο κίνδυνο επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας, όπου το τελευταίο φάνηκε να επηρεάζεται πρωτίστως από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και λιγότερο από τον χρόνο επανέναρξης της αντιπηκτικής αγωγής.

 

Ισχαιμικό όφελος και αιμορραγικός κίνδυνος του συνδυασμού τικαγρελόρης- ασπιρίνης έναντι της μονοθεραπείας με ασπιρίνη σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο.  (Ischemic Benefit and Hemorrhage Risk of Ticagrelor-Aspirin Versus Aspirin in Patients With Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.121.035555)

Σε μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλή-τυφλή μελέτη συμμετείχαν 11.016 ασθενείς με ήπιο έως μέτριο οξύ μη καρδιοεμβολικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο υψηλού κινδύνου και τυχαιοποιήθηκαν (εντός 24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων) σε ένα σχήμα 30 ημερών είτε σε συνδυασμό τικαγρελόρης-ασπιρίνης (5.523 ασθενείς), είτε σε εικονικό φάρμακο συν ασπιρίνη (5.493 ασθενείς). Ως έκβαση αποτελεσματικότητας (μείζονα ισχαιμικά συμβάντα) ορίστηκαν: το ισχαιμικό ΑΕΕ ή ο μη αιμορραγικός θάνατος και ως έκβαση ασφαλείας ορίστηκαν: η μείζονα αιμορραγία, ως ενδοκράνια αιμορραγία ή ο αιμορραγικός θάνατος. Ο καθαρός κλινικός αντίκτυπος ορίστηκε ως ο συνδυασμός των 2 εκβάσεων. Μείζον ισχαιμικό συμβάν εμφανίστηκε σε 294 ασθενείς (5,3%) στην ομάδα τικαγρελόρης-ασπιρίνης και σε 359 ασθενείς (6,5%) στην ομάδα της ασπιρίνης. Μείζονα αιμορραγία εμφανίστηκε σε 22 ασθενείς (0,4%) στην ομάδα της τικαγρελόρης-ασπιρίνης και σε 6 ασθενείς (0,1%) στην ομάδα της ασπιρίνης. Ο καθαρός κλινικός αντίκτυπος ευνόησε το συνδυασμό τικαγρελόρης-ασπιρίνης (απόλυτη μείωση κινδύνου 0,97%). Συμπερασματικά, σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριο ισχαιμικό ΑΕΕ ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο υψηλού κινδύνου, τα ισχαιμικά οφέλη της θεραπείας 30 ημερών με συνδυασμό τικαγρελόρης-ασπιρίνης υπερτερούν του αιμορραγικού κινδύνου.

 

Σύγκριση βαρφαρίνης και 4 άμεσων από του στόματος αντιπηκτικών για τον κίνδυνο άνοιας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. (Comparing Warfarin and 4 Direct Oral Anticoagulants for the Risk of Dementia in Patients With Atrial Fibrillation. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.033338 )

Σε αυτήν τη μελέτη, με τη χρήση της εθνικής βάσης δεδομένων της Κορέας από τον Ιανουάριο του 2014 έως τον Δεκέμβριο του 2017, εντοπίσθηκαν 72.846 ασθενείς με μη βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή υπό από του στόματος αντιπηκτική αγωγή, ηλικίας ≥40 ετών. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν η εμφάνιση άνοιας. Από τους ασθενείς της μελέτης, οι 25.948 έλαβαν θεραπεία με βαρφαρίνη και οι 46.898 με DOAC (17.193 με rivaroxaban, 9.882 με dabigatran, 11.992 με apixaban και 7.831 με edoxaban). Κατά τη διάρκεια του μέσου όρου 1,3±1,1 ετών follow-up παρακολούθησης, η επίπτωση της άνοιας ήταν 4,87 ανά 100 ανθρωπο-έτη (1,20 ανά 100 ανθρωπο-έτη για την αγγειακή άνοια και 3,30 ανά 100 άτομα-έτη για την άνοια Alzheimer). Σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, τα DOACs έδειξαν συγκρίσιμους κινδύνους άνοιας, αγγειακής άνοιας και άνοιας Alzheimer. Σε αναλύσεις υποομάδας, τα DOACs συσχετίστηκαν με χαμηλότερο κίνδυνο άνοιας, σε σχέση με τη βαρφαρίνη, ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικίας 65 έως 74 ετών, αλλά και σε ασθενείς με προηγούμενο ΑΕΕ. Κατά τη σύγκριση μεμονωμένων DOACs με τη βαρφαρίνη, το edoxaban συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο άνοιας. Σε αυτόν τον μεγάλο ασιατικό πληθυσμό με κολπική μαρμαρυγή μη βαλβιδικής αιτιολογίας, τα DOACs έδειξαν συγκρίσιμο κίνδυνο άνοιας με τη βαρφαρίνη συνολικά και φάνηκαν πιο ωφέλιμα από τη βαρφαρίνη, σε άτομα ηλικίας 65 έως 74 ετών ή με ιστορικό ΑΕΕ. Για Από τα επιμέρους DOACs, μόνο το edoxaban συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο άνοιας σε σχέση με τη βαρφαρίνη.

 

Εξωτερική εφαρμογή των μελετών COMPASS και VOYAGER-PAD σε ασθενείς με συμπτωματική αρτηριακή νόσο κάτω άκρων στη Γαλλία: Το μητρώο COPART. (External Applicability of the COMPASS and VOYAGER-PAD Trials on Patients with Symptomatic Lower Extremity Artery Disease in France: The COPART Registry. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(21)01864-4/fulltext )

Πρόκειται για μια πολυκεντρική αναδρομική ανάλυση των προοπτικά συλλεγόμενων δεδομένων COPART, ενός γαλλικού πολυκεντρικού μητρώου ασθενών που νοσηλεύονται για συμπτωματική αρτηριακή νόσο κάτω άκρων. Αναφέρεται το ποσοστό των ασθενών που έχουν ένδειξη για το συνδυασμό ριβαροξαμπάνης 2,5 mg δύο φορές ημερησίως συν ασπιρίνη, με βάση είτε τα κριτήρια COMPASS είτε VOYAGER-PAD. Από 2.259 ασθενείς, μόνο 679 (30,1%) ήταν κατάλληλοι για χορήγηση ριβαροξαμπάνης χαμηλής δόσης συν ασπιρίνης, ενώ άλλοι ασθενείς δεν επιλέχθηκαν λόγω της ανάγκης για αντιπηκτικό (48,5% και 38,9% των ασθενών πληρούσαν τα κριτήρια αποκλεισμού των μελετών COMPASS και VOYAGER-PAD, αντίστοιχα) ή διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας (15,7% και 16,5%, αντίστοιχα), υψηλού αιμορραγικού κινδύνου (14,4% και 11,6%, αντίστοιχα), κακοήθειας (26,1% και 21,0%, αντίστοιχα), ιστορικού ισχαιμικού/αιμορραγικού ΑΕΕ (21,1% και 19,8%, αντίστοιχα) και σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας (13,2% και 10,5% αντίστοιχα). Οι επιλέξιμοι και μη ασθενείς των μελετών COMPASS και VOYAGER-PAD διέτρεχαν υψηλότερο κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων από τους συμμετέχοντες σε αυτές τις μελέτες. Οι αθροιστικές συχνότητες ενός έτους ήταν 6,0% στην υποομάδα COMPASS-eligible, έναντι 3,5% στην υποομάδα ελέγχου COMPASS για μείζονα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάματα και 27,9% στην υποομάδα VOYAGER-PAD-eligible έναντι 6,0% (95% CI 5,3 – 6,9) στην υποομάδα ελέγχου VOYAGER-PAD για μείζονα ανεπιθύμητα συμβάντα άκρων. Συμπερασματικά, πολλοί ασθενείς που νοσηλεύονται για συμπτωματική αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων στη Γαλλία δεν έχουν ένδειξη για τον συνδυασμό χαμηλής δόσης ριβαροξαμπάνης και ασπιρίνης και όσοι έχουν ένδειξη ενδέχεται να έχουν μεγαλύτερο απόλυτο όφελος λόγω υψηλότερου κινδύνου από εκείνους που συμμετείχαν στις μελέτες.

 

Επίδραση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας μετά από επαναγγείωση κάτω άκρων για χρόνια κριτική ισχαιμία. (Impact of dual antiplatelet therapy after lower extremity revascularization for chronic limb-threatening ischemia. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(21)00752-7/fulltext)

Σε αυτήν τη μελέτη, προσδιορίσθηκαν από το 2003 έως το 2018, όλοι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική επαναγγείωση κάτω άκρων για χρόνια κριτική ισχαιμία στο μητρώο της Vascular Quality Initiative, οι οποίοι πήραν εξιτήριο με μονό αντιαιμοπεταλιακό παράγοντα (MAPT) ή με διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT). Σε σύνολο 50.890 ασθενών, οι 33.781 υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή θεραπεία (endovascular therapy-EVT) και οι 17.109 σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση (open surgery-OS). Το ποσοστό μείζονος ακρωτηριασμού στις 30 ημέρες στο σκέλος - στόχο στην ομάδα EVT ήταν 0,3% και 0,4% στην ομάδα OS. Στις αναλύσεις Kaplan-Meier, οι ασθενείς που έλαβαν MAPT κατά το εξιτήριο είχαν υψηλότερο κίνδυνο μείζονος ακρωτηριασμού εντός 1 έτους, σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν DAPT μετά από EVT, αλλά όχι μετά από επεμβάσεις OS. Οι ασθενείς που έλαβαν MAPT είχαν χαμηλότερη συνολική επιβίωση και επιβίωση χωρίς ακρωτηριασμό στις 30 ημέρες και σε 1 έτος, σε σύγκριση με όσους έλαβαν DAPT μετά από EVT και OS. Στο 1 έτος, η ομάδα MAPT διέτρεχε υψηλότερο κίνδυνο για επανεπέμβαση της βλάβης στόχου μετά από EVT, σε σύγκριση με την ομάδα DAPT και δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη θρόμβωση μεταξύ των ομάδων MAPT και DAPT είτε μετά από EVT, είτε μετά από OS. Στην Cox ανάλυση παλινδρόμησης, η χορήγηση DAPT συσχετίστηκε με βελτιωμένη επιβίωση, αλλά όχι με μικρότερο κίνδυνο ακρωτηριασμού τόσο μετά από EVT όσο και μετά από OS. Συνολικά, σε ασθενείς με χρόνια κρίσιμη ισχαιμία, η χορήγηση DAPT τη στιγμή του εξιτηρίου έχει θετικό αντίκτυπο στην επιβίωση χωρίς ακρωτηριασμό και στη συνολική επιβίωση τόσο μετά από ενδαγγειακή θεραπεία EVT όσο και μετά από ανοιχτή επέμβαση OS. Παράλληλα, η χορήγηση DAPT δεν συσχετίστηκε με θετικό αντίκτυπο στον μείζονα ακρωτηριασμό μετά από ενδαγγειακή θεραπεία EVT ή ανοιχτή επέμβαση OS.

 

Καρδιαγγειακά και μείζονα αιμορραγικά συμβάντα με                    αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και κολπική μαρμαρυγή.   (Cardiovascular and major bleeding outcomes with antiplatelet and direct oral anticoagulants in patients with acute coronary syndrome and atrial fibrillation: A population-based analysis. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000287032100212X)

Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη κοόρτης από μια βάση δεδομένων υγειονομικής περίθαλψης με έδρα τις Ηνωμένες Πολιτείες από τον Ιανουάριο του 2016 έως τον Ιούνιο του 2019. Οι συμμετέχοντες είναι νέοι χρήστες συνδυασμών αντιαιμοπεταλιακού-DOAC και αντιαιμοπεταλιακού-βαρφαρίνης που ξεκίνησαν τη συνδυασμένη θεραπεία εντός 30 ημερών από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Τα αποτελέσματα της πρωτογενούς μελέτης ήταν οι υποτροπιάζουσες καρδιαγγειακές παθήσεις (δηλαδή, ισχαιμικό ΑΕΕ και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) και τα μείζονα αιμορραγικά συμβάντα που εντοπίστηκαν μέσω των διαγνώσεων εξόδου. Συμπεριλήφθηκαν συνολικά 2.472 άτομα (1.236 ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακό-DOAC και 1.236 ασθενείς υπό αντιαιμοπεταλιακό-βαρφαρίνη). Η χρήση του αντιαιμοπεταλιακού-DOAC (έναντι του συνδυασμού αντιαιμοπεταλιακού-βαρφαρίνης) συσχετίστηκε με μειωμένο ποσοστό υποτροπιάζουσας καρδιαγγειακής νόσου και μείζονων αιμορραγικών συμβάντων. Σε πραγματικά δεδομένα ασθενών με κολπική μαρμαρυγή με ταυτόχρονο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, η χρήση συνδυασμού αντιαιμοπεταλιακού-DOAC μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο συσχετίστηκε με χαμηλότερο ποσοστό υποτροπιάζουσας καρδιαγγειακής νόσου και μειζόνων αιμορραγικών συμβάντων, σε σύγκριση με το συνδυασμό αντιαιμοπεταλιακού-βαρφαρίνης. Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν πιθανώς έναν πολλά υποσχόμενο ρόλο για τα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και κολπική μαρμαρυγή που απαιτούν συνδυασμένη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

 

Τα αντισώματα έναντι του αντι-αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 που προκαλούν VITT δεν αλληλεπιδρούν με την ακίδα πρωτεΐνη του SARS-CoV-2. (Anti–platelet factor 4 antibodies causing VITT do not cross-react with SARS-CoV-2 spike protein.                                                                https://ashpublications.org/blood/article-abstract/138/14/1269/476422/Anti-platelet-factor-4-antibodies-causing-VITT-do?redirectedFrom=fulltext)                        

Η επαγόμενη από εμβόλιο αυτοάνοση θρομβωτική θρομβοπενία (VITT) είναι μια σοβαρή αρνητική εκδήλωση του εμβολίου ChAdOx1 nCoV-19 COVID-19 (Vaxzevria) και του εμβολίου Janssen Ad26.COV2.S COVID-19 που σχετίζεται με ασυνήθιστη θρόμβωση. Η VITT προκαλείται από αντισώματα έναντι του αντι-αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 (PF4) που ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια μέσω των υποδοχέων FcγRIIa τους. Αντισώματα που ενεργοποιούν τα αιμοπετάλια μέσω των υποδοχέων FcγRIIa έχουν επίσης εντοπιστεί σε ασθενείς με νόσο COVID-19 και αυτά τα ευρήματα εγείρουν την ανησυχία ότι τα αντισώματα που προκαλούνται από τον εμβολιασμό κατά της πρωτεΐνης ακίδας anti-SARS-CoV-2 προκαλούν θρόμβωση μέσω αλληλεπίδρασης με PF4. Συγκρίθηκαν οι ανοσογονικοί επίτοποι του PF4 και της πρωτεΐνης ακίδας του SARS-CoV-2. Η πρωτεΐνη ακίδα του SARS-CoV-2 και ο PF4 μοιράζονται τουλάχιστον 1 παρόμοιο επίτοπο. Η αντιδραστικότητα των κεκαθαρμένων αντισωμάτων αντι-PF4 από ασθενείς με VITT ελέγχθηκε έναντι της ανασυνδυασμένης πρωτεΐνης ακίδας του SARS-CoV-2. Ωστόσο, κανένα από τα αντισώματα αντι-PF4 από 14 ασθενείς με VITT δεν αλληλεπίδρασε με την πρωτεΐνη ακίδα του SARS-CoV-2. Οροί από 222 ασθενείς με επιβεβαιωμένη νόσο COVID-19 από 5 Ευρωπαϊκά κέντρα δοκιμάστηκαν με PF4-heparin ELISA και PF4-dependent ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Βρέθηκαν αντισώματα anti-PF4 σε ορούς 19 ασθενών (8,6%) από σύνολο 222 με νόσο COVID-19. Ωστόσο, μόνο 4 εμφάνισαν ασθενή έως μέτρια ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων παρουσία PF4 και κανένας δεν ανέπτυξε θρομβωτικές επιπλοκές. Μεταξύ 10 ασθενών (4,5%) με νόσο COVID-19 και θρόμβωση, κανένας δεν παρουσίασε PF4-dependent platelet-activating αντισώματα. Συμπερασματικά, τα επαγώμενα από εμβολιασμό αντισώματα κατά του PF4 δεν αλληλεπιδρούν με την πρωτεΐνη ακίδα του SARS-CoV-2, υποδεικνύοντας ότι η επιδιωκόμενη από το εμβόλιο ανοσιακή απόκριση κατά της πρωτεΐνης ακίδας του SARS-CoV-2 δεν αποτελεί το έναυσμα της VITT. Να σημειωθεί επιπροσθέτως ότι τα PF4-reactive αντισώματα που βρέθηκαν σε ασθενείς με νόσο COVID-19 σε αυτή τη μελέτη δεν συσχετίστηκαν με θρομβωτικές επιπλοκές.

 

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΤΩΝ ΚΕΙΜΕΝΩΝ

Γ. Ντάιος, MD, PhD

Αν. Καθηγητής Παθολογίας, Παθολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας

Γεν. Γραμματέας του ΙΜΕΘΑ

 

 

Επιμέλεια κειμένων


Α. Καραγιαννάκη , MD, MSc
Υποψήφια Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

 

 

 

 ΠΡΟΣΕΧΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗ

      

 


Φιλικής Εταιρείας 9, 654 03, Καβάλα.
Τ.Θ. 1561,Τηλ. 2510 223 172 - info@iskavalas.gr
ΙΒΑΝ ( Τράπεζα Πειραιώς ): GR2501722450005245033816392
Ώρες Εξυπηρέτησης: Καθημερινά 10:00 - 14:00 & Τετάρτη 10:00-16:00